angină vasospastică
angine descris pentru prima Printsmetalom (Prinzmetal), cu colegii în 1959 Numele vine de la faptul că, spre deosebire de angina, angina cum apare în repaus și este însoțită de supradenivelare de segment ST pe ECG.
Începutul apariției atacului angine poate semana cu un ACS tipic prin episoade reînnoite de durere în piept în repaus, dar tipice crize de scurtă durată obișnuite de muncă forțată geneza vasospastică suspectat de durere. Cu toate acestea, la unii pacienți diagnosticul corect se face cu întârziere, după săptămâni sau luni de la debutul simptomelor, atunci când acesta este un model clar, stabil și previzibil al durerii anginoase. De exemplu, Japonia este o stare considerată ca o boală cronică din cauza frecvente simptome persista timp de luni sau ani.
Până în prezent, nu există studii sistematice care determina modelul epidemiologic al angine. Dar un studiu recent variantă diagnostic final angină fost de aproximativ 1,5% dintre pacienții cu atacuri anginoase tranzitorii. Cifre similare au fost obținute într-un studiu anterior. Procentul de apariție poate fi mai mare pentru persoanele din Japonia, comparativ cu europenii.
Studii angiografice în anii 1960. Acesta a arătat că angina variantă are un mecanism unic care constă în spasm (înainte de ocluzie / subokklyuzii) artera epicardial, conducând la ischemie transmurala scurtă (Fig. 1). Așa cum sa discutat anterior, mecanismele patogenice ale spasm al arterelor coronare este necunoscut, dar se arată că hiperreactivitatea postreceptor celule non-specifice musculare netede în una sau mai multe segmente ale arterelor coronare epicardice ca raspuns la vasoconstrictor stimuli multiple poate fi cauza sindromului clinic.
Fig. 1. probe documentare occluding vasospasm coronarian ambele ramuri ale arterei coronare stângi (stânga anterioară descendentă și plicul, indicat prin săgeți) după injectarea intracoronariană 16 ug pacient ergonovină cu tipic angina variantă (stânga sus). vasospasm coronarian andocat rapid după administrarea intracoronariană 2 mg de izosorbid dinitrat (dreapta sus).
Electrocardiograma - supradenivelarea segmentului ST la 2 mm (stânga jos), care dispare după administrarea nitraților (dreapta jos).
Angiografia coronariană a aratat ca spasmul arterelor coronare se produce la locul de stenoza semnificativă (peste 50%), în aproximativ jumătate din cazuri de angina variantă, iar restul pacienților apare într-o stenoza arterei coronare nemodificată sau minoră.
manifestări clinice
angine trebuie suspectată la pacienții cu dureri anginoase care apar exclusiv sau predominant singur, fără factori precipitanți evidente. Durerea este de obicei de scurtă durată (2-5 minute), uneori iradiază pensula, de multe ori cu un interval tipic de zi cu zi, cu aspect mai frecventă dimineața devreme sau seara, rapid cu rază scurtă de tratat în prezent cu nitrați. Unii pacienți spun „la cald“ și „rece“, faza simtomnye cu perioade de înmuiere și deteriorarea simptomelor, cu o durată de săptămâni sau luni. Cu toate acestea, în unele cazuri, simptomele pot fi prezente de ani de zile, reluarea cazurilor de terapie. Capacitatea de efort este adesea conservat, în timp ce exercitarea provoaca un spasm al arterei coronare în aproximativ 25% dintre pacienți.
Unii pacienți pot dezvolta tahiaritmii ventriculare severe asociate cu episoade de ischemie miocardică cauzate de spasme ale arterelor coronare. Acești pacienți pot prezenta lesin sau condiții perisincopale asociate durerii anginoase, care este un factor de risc SCD (Fig. 2). Cauzele predispoziției individuale tahiaritmiilor ventriculare nu sunt bine cunoscute, există o anumită relație cu severitatea ischemiei. pot apărea bradiaritmie grele (bloc sinusal, bloc AV), în special la pacienții cu perete inferior ischemie transmural. Prelungită și andocată occluding spasm, pe de altă parte, poate duce la infarct miocardic.
Fig. 2. episod de tahicardie ventriculara polimorfa, fibrilație ventriculară și în curs de dezvoltare în stop cardiac în timpul ischemiei transmural, au apărut trei minute înainte de aritmie (film discontinuu). Episodul a fost raportat la un pacient cu monitorizarea prelungita ECG cu un aparat de înregistrare extern (loop-recorder) cu o istorie de nediagnosticată lightheadedness. resuscitare urgentă prestate în apropiere sunt persoane autorizate să salveze viața unui pacient care a dezvoltat VF după 20 de minute după eveniment. Angiografia coronariană relevat vasospasm normale ale arterelor coronare cauzate de administrarea intracoronariană ergonovină.
In ciuda imaginii de obicei tipic angina, angina variantă de multe ori ramane nediagnosticate, cu un risc potențial de ischemie transmurala. Intr-un studiu recent, sa demonstrat că, de fapt, diagnosticul clinic precis al angine a fost făcută până la 1 lună de la data de la debutul simptomelor este doar mai puțin de jumătate din cei 202 de pacienti studiat, in timp ce 32% din această perioadă a fost depășit 3 luni.
Diagnosticul clinic al angine poate fi confirmată de segment fix elevație ST (≥1 mm la 20-30 mm) un ECG standard în timpul unui atac de angină pectorală (Fig. 1 și 2). Atunci când este dificil să se înregistreze ECG în timpul unui episod de durere toracică, angina variantă este de obicei diagnosticată în timpul unei 24-48 de ore de monitorizare ECG ambulatorie, care, de asemenea, face posibil să se estimeze sarcina ischemică totală și distribuția episoadelor ischemice în timpul zilei, cele mai multe dintre ele sunt asimptomatice. test de efort ECG poate diagnostica angina vasospastică la mai putini pacienti, cauzand o elevație reversibil segment ST în timpul efortului sau în timpul perioadei de recuperare.
Este de remarcat faptul că nitrați cu acțiune scurtă înainte de testul de efort a preveni, de obicei, apariția anginei și de a schimba segmentul ST, mai ales la pacienții fără obstrucție semnificativă a arterelor coronare, in timp ce acestea cu greu elimina ischemie asociată cu stenoză severă din partea proximală a arterei coronare.
Aproximativ 10% dintre pacienți pentru a confirma diagnosticul de spasm al arterelor coronare este necesară efectuarea unor teste provocatoare. Teste de provocatori de a exclude spasm pot fi efectuate fie neinvaziv sau în timpul coronarografie și sunt diagnostician semnificative dacă cauza simptomelor angină pectorală cu supradenivelare tipică segmentului ST. Testele non-invazive sunt efectuate în principal, la / în ergonovină introducerea, sub o monitorizare atentă clinică și ECG. În mod alternativ, poate fi folosit proba cu hiperventilație, deși are o sensibilitate mai scăzută.
sondă invazivă provocând spasm, de obicei, efectuate prin administrarea intracoronariană de acetilcolină sau ergonovină în timpul angiografiei. Beneficii probe invazive sunt documentate în vizualizarea imediată a spasm al arterelor coronare și în evaluarea anatomiei coronariene. Efectuarea tehnici invazive este justificată pentru pacienții care folosesc sistemul de teste provocatoare pentru detectarea spasmului arterelor coronare este asociată cu un risc crescut de spasm refractar (de exemplu, angină pectorală lung, răspuns lent la recepția cu acțiune nitrați), deoarece acestea vă permit să introduceți direct vasodilatatoare intracoronariene ( nitrați, blocante ale canalelor de calciu lente). Testele non-invazive, pe de altă parte, poate fi mai ușor reproduse pentru a evalua eficacitatea primit PM și modificări în susceptibilitatea la spasm prin observatie.
Conform studiilor anterioare de angina variantă prognosticul depinde în mare măsură de prezența bolii coronariene multivessel. Studiile, cu toate acestea, au arătat că MSC și insuficiență cardiacă, precum infarctul miocardic acut poate să apară la pacienții cu artere epicardice normale sau aproape normale. Risc mare include spasm multicoronarieni severe bradi- legate de ischemie sau tahiaritmiile spasm lung, în special în absența unui răspuns rapid la nitrați, și în final dezvoltarea refractare spasm la doze mari de antagoniști de calciu.
Este important de notat că prognosticul anginei depinde de momentul diagnosticului. Într-adevăr, cele mai multe evenimente se întâmplă într-o chestiune de zile sau luni de la debutul simptomelor. Astfel, în timp util de diagnostic este obligatorie, dacă numai pentru că numirea terapiei vasodilatator de droguri poate preveni în mod eficient reapariția spasm, reducând astfel riscul de complicații grave și, astfel îmbunătățind considerabil prognosticul pe termen lung la acești pacienți.
Tratamentul profilactic permanent al angine se bazează pe utilizarea de blocante ale canalelor de calciu lent. Doza medie uzuală (de exemplu, 240-360 mg / zi de diltiazem sau verapamil, 60-80 mg / zi nifedipina) previne apariția unui spasm la 90% dintre pacienți (Fig. 3). nitrați cu acțiune prelungită (20-40 mg isosorbid dinitrat sau mononitrat 10-20 mg de 2 ori pe zi, fiecare) poate fi adăugat la terapia pentru unii pacienti pentru a spori eficacitatea tratamentului, acestea pot fi utilizate cu momentul zilei, care apar frecvent în episoade ischemice pentru a evita obișnuirea la nitrați. Utilizarea beta-blocantelor nu este arătată, și primire trebuie evitată, deoarece acestea pot induce spasmul ca urmare a bloca β-receptor (cauzat-β vasodilatație) și lăsând-α cons-ptor liberă (provocând o vasoconstricție α-mediată).
Fig. 3. Modificări ale segmentului ST în 24 de ore 3 canale de monitorizare ECG ambulatorie (răpirea CM5-CM3 - modificat aVF), la un pacient cu antecedente de durere toracică în ultimele 3 luni. Liniile albastre indică nivelul segmentului ST, și verde - indică panta segmentului ST.
Și - puteți vedea unele episoade pe termen scurt (n = 16) supradenivelare de segment ST, detectat cel mai tipic în seara și dimineața devreme de ore (cercuri roșii).
B - același pacient după 3 zile de la începerea diltiazem medicație de 120 mg de trei ori pe zi, episoade de elevație segmentului ST nu a fost înregistrată.
Aproximativ 10% din spasmul arterelor coronare pot fi rezistente la terapia standard vasodilatator, deși materialul refractar este de obicei observată numai în perioada scurtă de timp, la majoritatea pacienților. Utilizarea unor doze mari de antagoniști ai calciului și nitrați (adică, 960 mg / zi de diltiazem sau 800 mg / zi verapamil, fiecare dintre care este combinat cu 100 mg de nifedipin și 80 mg isosorbid dinitrat) permite controlul anginei în timpul acestor perioade.
In cazuri foarte rare, când tratamentul este insuficient, adăugând în mod eficient guanitidina preparare antiadrenergică sau clonidina. Efecte posibile au fost dovedite atunci când primesc medicamente antioxidante si statine. PTA și complot stentarea spazmiruyutsya (chiar și în absența unei stenoze semnificative) a demonstrat, de asemenea, eficacitatea utilizării lor pentru controlul simptomelor si eficacitatea terapiei medicamentoase la acești pacienți. În cele din urmă, implantarea unui ICD sau stimulator cardiac indicat la pacienții cu dezvoltarea de tahiaritmii pun în pericol viața sau bradiaritmii, respectiv, cauzate de spasme, care nu pot fi sau raspunde slab la terapia medicala.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina și Gaetano A. Lanza
boală cardiacă ischemică cronică