Biblioteca Medical - Referință Harrison Medicina Interna
Capitolul 47
Infecții ale pielii, țesuturilor moi, oaselor și articulațiilor
Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi
Etiologia (Tabel. 47-1)
Rozsa manifestat dermul limfangiitom streptococice. proces Celulita implică țesutul subcutanat; infectia se produce prin leziuni minore ale pielii (5. pyogenes); răni, ulcere sau abcese (5. aureus); muscaturi (Pasteurella, Eikinella, anaerobi); sinuzita (H. influenzae); apă (Aeromonas, V. vulnificus). Fasceita necrozanta poate fi distribuit la structura pielii, cauzând tromboză și modificări ale culorii pielii. Miozita poate dezvolta spontan (5. aureus, S.pyogenes) sau dupa traumatisme penetrante (Clostridium).
Atunci când apar infecții Erysipelatous locale, foarte dureroase, limitat în mod clar umflarea buzunarele de culoare roșie strălucitoare a feței și extremităților. Celulita se caracterizeaza prin durere locală, eritem, edem si febra. Febra cauzata de o infectie 5. pyogenes; țesut periorbital implicat în prezența H. influenzae. Impetigo incepe cu leziuni acute de bule mici de suprafață pe baza de hyperemic; bule sunt deschise și conținutul lor zasyhaya forme cruste galbene. Tinea Superficial (mikrosporiya) este prezentată formarea descuamarea pielii peeling pe fundal hyperemic. Paronita-Hiyya (infecție periungual) cauzate de S. aureus și Candida, însoțite de durere și umflare a țesuturilor din jurul unghiilor. Fasceita necrozanta progreseaza rapid de la febra la durere și indurație, formarea bășicilor, intoxicație generală și șoc. miozita Streptococcal necrotizante comune cauze sindrom de șoc toxic.
Microsporum Diagnostic prin amestecare cu o soluție de hidroxid de potasiu materialului produs prin răzuire focarului inflamator. Strat de acoperire conform Romanovsky-the-gim (Tzanck medicament) materialul obținut prin răzuire vezicule poate detecta infectia cu herpes celule gigante caracteristice. Avem nevoie de culturi de sânge la toți pacienții cu simptome de infecții ale țesuturilor moi. Diagnosticul microbiologic de celulită nu este convingătoare. Când necrotizante fasciita și miozită biopsie utile colorate cu Gram și culturi ale materialului.
Tabelul 47-1 al infecțiilor pielii și ale țesuturilor moi
Natura leziunilor tisulare
Agent și (sau) un sindrom clinic
Erizipel utilizat benzilpenicilina 1-2 milioane de unități intravenos timp de 4 ore, celulită - .. Benzilpenicilina, oxacilina sau 1-2 g intravenos în 6 ore paronychia și abcese necesita drenaj, de droguri de alegere - dicloxacillin 500 mg la fiecare 6 ore în interior. Mușcă răni tratate cu antiseptice, spălate, examinate; de droguri de alegere. - amoxiclav 500 mg oral la fiecare 8 ore pentru tratamentul rănilor infectate musca ampicilina-sulbactam administrat 1,5-3,0 g intravenos în decurs de 6 ore Susceptibil fasceita necrozanta si miozita necesita tratament chirurgical precoce si terapia unei antibiotice cu spectru larg. : 600-800 mg de i.v. clindamicina la fiecare 8 ore sau sol-metronida 750 mg b prin h + ampicilină 2-3 g intravenos după 6 ore + gentamicină 1,5 mg / kg după 8 ore, sau ampicilina-sulbactam 3 g intravenos după 6 ore singur sau cefoxitin separat.
Infecții osoase și articulare
artrită bacteriană acută - o boala care afecteaza frecvent pacientii de toate varstele, este nevoie de diagnostic rapid și măsuri terapeutice.
Etiologia și patogeneza. Aproximativ 75% din artrita septică non-gonococica apare din cauza infecției cu coci Gram-pozitive. Printre acestea, liderul 5. aureus, urmat de grupări streptococi A, G, viridans, pneumococi streptococcus și apoi la nou-născuți. flora microbiană gramnegativi reprezintă 20% din infecțiile la pacienții cu factori de risc tipice pentru bacteriemie gram-negativi. La copiii sub 5 ani de H. influenzae este o cauză importantă a infecției articulațiilor. infectie gonococica - o alta cauza a artritei septice (a se vedea capitolul 46 ..). Infecția se răspândește prin transfer hematogenă în spațiul sinovial. Factori predispozanti: copilarie, imunodeficienta-stari de alcoolism, droguri intravenoase și daune în comun existente. microorganisme comune semănat direct pot apărea ca urmare a unui traumatism, artroscopie sau intervenție chirurgicală. În 25% din cazuri, este posibil de a detecta sursa extraarticulară de infecție. Infectarea transplantat articulatiilor, de obicei, cauzate de stafilococi (coagulazo sau Staph. Aureus) și se găsește în 1-4% din cazuri, pe o perioadă de 10 ani după proteza. Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă cu transplanturi, să fie auditate. Alte cauze de artrită infecțioasă acută: rubeola, hepatita B, oreion, virusul Coxsackie, adenovirus, parvovirus. boala Lyme și sifilis poate provoca o artrita de lungă durată lent progresivă decât M. tuberculosis și fungi (Coccidioides, Sporotrix, Histoplasma). Blastomyces Candida si poate provoca artrita acută sau cronică.
Manifestările clinice. Artrita bacteriană acută apare ca monoartrită, aceasta afectează articulațiile mari, cel mai frecvent sold si genunchi, glezna mai puțin, apoi articulațiile mâinii, cot, umăr, și sub-grudinoklyuchichny vzdoshno-sacral. Infecția cauzată de coci gram pozitivi, de obicei, începe acut cu inflamație, durere, limitări în articulația mișcare este fierbinte la atingere. Articulația șoldului este dificil de a determina efuziune, durerea este minimă, poate radia inghinale, fese, coapsa lateral sau suprafața frontală a articulației genunchiului. Tabloul clinic al infecțiilor Gram-negative, și-a exprimat pacienții mici obține un medic, de obicei, după 3 săptămâni de la debutul bolii, de multe ori cu osteomielita concomitenta. Durere la nivelul articulațiilor de infecție neglijabilă transplantat, simptomele sunt moderate, care intarzie diagnosticul timp de mai multe luni. Întotdeauna însoțit de osteomielită.
Diagnostic. Pentru un diagnostic corect al infecției bacteriene în comun, este important să se examineze lichidul sinovial aspirate. In 33-50% dintre pacienții cu lichid turbiditate cuprinde> 100000 leucocite / UL (> 90% neutrofile). Colorația Gram dezvaluie agentul cauzal in 79-95% din cazuri cu gram-pozitive și în 50% din cazuri cu infectii gram-negative. Culturile de lichid sinovial, tind să dea un rezultat pozitiv. Trebuie să faci culturi de sânge. Infecția articulației transplantat este de obicei recunoscută prin „relaxarea“ a implantului sau osteomielita prezentate pe X-ray și confirmată de studiul aspiratul puncție. ESR este de obicei ridicată.
Tratamentul. administrate intravenos antibiotice, drenată comun (conținut de obicei zilnic aspirație) și imobilizat acesteia. drenaj chirurgical deschis este indicat pentru infecții ale șoldului, umărului sau articulațiilor grudinoklyu-chichnogo atunci când există o fluctuație locală puternică, în cazul în care rezultatul unei cul-naturale numere de cercetare în mod constant pozitiv, menținând în același timp și efuziunea mai mult de 7 zile. Grefa trebuie îndepărtat și înlocuit după un ciclu de tratament cu antibiotice. Selectarea terapiei cu antibiotice inițial se bazează pe rezultatele colorația Gram, și apoi pe rezultatele culturii. infecție stafilococică se tratează prin nafcilina administrarea pe cale intravenoasă (2 g după 4 ore), urmat de administrarea de antibiotice pe cale orală (de exemplu, dicloxacillin 500 mg de 4 ori pe zi), o durată totală de 3-6 săptămâni. In droguri artrita streptococică alegere - benzilpenicilină G (2 milioane de unități, după 4 ore.), Cursul de 2 săptămâni. Când Gram negative infecție prescrise combinate: aminoglicozide (gentamicină, 1 mg / kg la fiecare 8 ore) și un antibiotic p-lactamic (mezlocilină 3 g după 4 ore), urmate de chinolonele prescrise (ciprofloxacină 750 mg oral după 12h) sau cefalosporine (Ceftriaxone 1 g intravenos, timp de 12 h), cu o durată totală de tratament de 3-6 săptămâni.
Etiologia și patogeneza. Microbii pătrunde în calea hematogenă osoase, direct de rana sau de la un focar infecțios adiacent. Adesea metafizele uimit de oase lungi (tibie, femur, humerus) și vertebrelor. S. aureus și zonegativnye stafilococii coagulare negativ - agenti infectiosi cele mai frecvente și bacili Gram-negative (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. mânz), anaerobi și infecțiile polimicrobiene apar doar în anumite situații, cum ar fi ulcerul piciorului diabetic. Tuberculoză, bruceloză, histoplasmoza, blastomicoza osteomielita a provocat mult mai puțin.
Manifestările clinice. Jumatate dintre pacientii durerea vag la nivelul membrului afectat sau din spate (aceleași simptome apar atunci cand osteomielita coloanei vertebrale din cauza durerii provocate de iritarea radacinilor nervoase) timp de 1-3 luni, cu minim sau fără febră. Copiii pot fi debut acut de febră, iritabilitate, letargie, și inflamația locală de mai puțin de 3 săptămâni. Examenul fizic releva sensibilitate, spasme musculare și fistule (în special în osteomielita cronică sau infecții articulare transplantate).
Diagnostic. Diagnosticul osteomielită se bazeaza pe rezultatele studiilor culturale materiale conexe. La rezultate negative ale culturilor de sânge efectuate aspirarea de puroi din os sau os biopsie. Culturile din materialul preluat din zonele de suprafață nu informative. Normal X-ray nu produce rezultate în primele 10 zile, iar punctele de liza țesutului osos devine perceptibil după 2-6 săptămâni. Scanarea cu radionuclizi va da un rezultat pozitiv în 2 zile după infectarea-Bani. La fel de repede puteți obține informații prin CT și RMN, acestea vă permit să specificați localizarea leziunii și sechestrare. VSH crescut, și încetinește tratamentul.
Tratamentul. Cu un tratament rapid și adecvat al osteomielitei cronice este formată în mai puțin de 5% din pacienții cu osteomielita hematogenă acută. Tratamentul cu antibiotice este inițiată numai după luarea probelor de țesut pentru cultură bacteriologică. In osteomielita hematogenă antibiotice pe cale intravenoasa acute împotriva patogenilor selectate indicate 4-6 săptămâni. Intervenția chirurgicală este necesară în cazul în care, în termen de 48 de ore a indicat un răspuns slab la tratament, sau dacă nu este drenat vatra sau artrita septică purulentă. Tratamentul împotriva S. aureus sau tratamentul empiric fără studii clare de cultură răspuns includ nafcilina (2 g la fiecare 4 ore) sau cefazolin (2 g la fiecare 8 ore). Când infecție Gram-negative utilizate cefalosporinele 3-a generație (ceftriaxona 1 g în 12 h) sau amino-glicozide (gentamicină 1 mg / kg la fiecare 8 ore). Dacă permite sensibilitatea agentului patogen, ciprofloxacin, 750 mg oral după 12 ore, urmată de administrare intravenoasă sau înlocuire.
În osteomielită cronică necesită camera plină de drenaj, cavitatea debridare sekvestralnoy, extragerea grefei și curs de 4-6 saptamani de antibiotice patogen izolate din os corespunzătoare. Transplantul de grefe de piele, si grefe osoase poate accelera de recuperare. Atunci când clarificarea tipului de agent patogen tratament antibacterian începe cu câteva zile înainte de o intervenție chirurgicală.