embolismul pulmonar

Ocluzia trunchiul principal al arterei pulmonare sau a ramurilor sale diferite tromb calibru, format inițial în venele de circulația sistemică, fie în camera din dreapta a inimii și a adus în fluxul sanguin al fluxului sanguin pulmonar.






embolie pulmonară (PE) - al treilea cel mai frecvent tip de patologii ale sistemului cardiovascular, după o boală cardiacă ischemică și accident vascular cerebral.

Etiologia.

In marea majoritate a cazurilor (80-90%) Cauza PATE este tromboza venoasa (phlebothrombosis) în vena cava inferioară (venele profunde mai embologenic ale bazinului și șolduri). Rareori - tromboză este în bazinul de venei cave superioare și inima cavităților.
Deși PE poate apărea la pacienții fără factori de risc ce predispun, cu toate acestea, se pot identifica, de obicei, unul sau mai mulți dintre acești factori.
Cel mai semnificativ (odds ratio mai mare de 10) factori
- Fracturarea colului femural sau a membrelor
- sold si genunchi protetic comun
- operațiune Cele mai frecvente
- mai multe leziuni
- leziuni ale măduvei spinării
- Trombofilia - tendința de a forma cheaguri de sânge în artere și vene.

Sharp. Apariția bruscă a durerii în piept, dificultăți de respirație, o scădere a tensiunii arteriale, semne de boală acută cardiacă pulmonară pe ECG.
Subacută. respiratorie progresivă și insuficiență ventriculară dreaptă, semne ale unui atac de cord, pneumonie, hemoptizie.
Recidivantă. episoade repetate de dificultăți de respirație, leșin nemotivați, se prăbușește, semne de pneumonie, pleurezie, febră, apariția sau progresia insuficienței cardiace, simptomele subacută cor pulmonar.

Clinica și diagnosticare.

diagnostic corect si la timp a embolismului pulmonar este în mare parte limitată de lipsa simptomelor tipice ale bolii. Prin urmare, pentru a pune diagnosticul trebuie să ia în considerare întregul spectru de date clinice, instrumentale și de laborator. Cea mai mare importanță în diagnosticul de embolie pulmonara apartine triada simptomelor, prezența care determină diagnosticul corect într-o mare măsură. Această dispnee (de obicei inexplicabile), tahicardie (singur) și phlebothrombosis.
1. Scurtarea respirației în repaus - un semn clasic, care ar trebui să fie întotdeauna de alertă în ceea ce privește stabilirea diagnosticului de embolism pulmonar. Dispneea este de obicei tăcut, fără sonor șuierătoare (obstrucție bronșică) sau susură (insuficiență ventriculară stângă), fără raluri uscate sau umede, la auscultatia plămânilor, fără a participa la mușchii de respirație auxiliare. Dezvăluit singur în determinarea frecvenței mișcărilor respiratorii!
2. Durere. Durerea extrem de variate și curg prin 4 variante de multe ori - anginoznopodobny (clinic infarct miocardic acut), ylevralny pulmonară (clinică acută pneumonie), dureri abdominale (clinică acută zhivo'Ga) și se amestecă.
3. Tahicardia în repaus - simplu și, în același timp, este un simptom foarte important de embolism pulmonar. Și are un caracter reflex compensatoriu (având ca rezultat creșterea presiunii în krovoobraschekiya pulmonare perturbat oxigenării sângelui, concentrația karbogsigemoglobina crește în sânge, ceea ce duce la tahicardie și tahipnee).
4. tromboză venoasă profundă (TVP) în vena cava inferioară - este una dintre principalele sindroame sugestive de TELA. Aproximativ 50% dintre pacienții cu TVP când scanați plămânii dezvăluie asimptomatic PE.
Diagnosticul clinic al TVP este simplu și sigur în phlebothrombosis localizarea în zona gambei și coapsei (90% din dezvoltarea frecvenței) și pelvis trombozelor extrem de dificilă și a coapsei tromboza venoasa profunda (10%). In primul caz, este necesar coapse căutare și copane asimetrie cu măsurarea atentă și dinamică a circumferinței (obligatoriu standard minim de 8 cm mai jos și 2 cm deasupra articulației genunchiului). Acest lucru este important deoarece atunci când nu phlebothrombosis






semne de inflamație (care este deosebit de caracteristic tromboflebită), iar pacienții nu se plâng de durere, roșeață și hipertermie
pielea din zona afectată.
Diagnostics permite vizualizarea de tromboză venoasă. Pentru a face acest lucru, utilizați diagnosticare cu ultrasunete și venografie contrastul și doar cercetări recente are o rezoluție ridicată.
5. inima pulmonară acută se dezvoltă ca urmare a unei creștere accentuată a presiunii în tromboza arterei pulmonare, ca urmare a ramurilor sale, și ca o consecință a supraîncărcare acută a inimii drept. semne caracteristice ale cianoza si insuficienta cardiaca dreapta (vene ondulație gâtului, hepatomegalie, accentul 2-lea ton al pulmonar murmur sistolice în artera deasupra proiecția valvei tricuspide și artera pulmonară).
ECG - vă permite să confirmați suprasarcina instrumentală a inimii drept. Ca urmare, important în diagnosticul de embolie pulmonară, în special
dacă ECG este efectuată în mod repetat, în timp. „Clasic» Sindromul tipic S1-T3-T3, deviația axei stânga, apariția blocării drept bloc de ramură, P-pulmonale. Mai mult, ECG-ul a înregistrat tahicardie sinusală, unde T negative dreapta conduce precordiale (V1-V2), tip S electrocardiograma (prezența dinților profunde S în derivațiile stanga piept (V5-V6).
6. infarctul pulmonar este rezultatul trombozei ramurilor arterei pulmonare.
7. Ecocardiografie - pentru a determina capacitatea contractilă a miocardului și severitatea hipertensiunii, circulația pulmonară și elimina bolile de inima si patologia miocardice.
7. Angiografia - o metodă de referință pentru a determina un defect de umplere în lumenul vasului, „amputarea“ a vasului.
8 plasma .D-dimer - un produs al degradării fibrinei reticulat.

Terapia trombolitică.
Indicații pentru terapia trombolitica pentru embolie pulmonara
1. Șocul cardiogen;
2. Creșterea insuficienței cardiace ventriculare dreaptă acută;
3. Reapariția tromboembolism.
Conform datelor curente perioada promptitudinii tromboliza în PE a extins în mod semnificativ și este de 10 zile de la data la dezvoltarea simptomelor clinice (desigur, decât înainte de a se face tromboliza, cu atât mai bine). În șoc cardiogen (tromboembolie în trunchiul arterial major) streptokinază este administrat la o doză de 1500 UI LLC / picurare timp de 2 ore.
Când streptokinaza hemodinamica stabilă se administrează intravenos 250 UI Ltd., timp de 30 de minute pentru a neutraliza inhibitorii și anticorpii fibrinolitice naturali Streptococcus (doza de încărcare). Mai mult, medicamentul este administrat într-o doză de 100 000 unități pe oră timp de 12-24 ore.
In prezent, un nou cer fibrinolitic de droguri in practica clinica - țesut activator de plasminogen alteplază (Actilyse). Cu mai puține efecte secundare (comparativ cu streptokinază) este înregistrat în acest preparat efect fibrinolitic mai pronunțat. Metode de administrare cu PE - 100 mg (10 mg / jet timp de 2 minute, apoi 90 mg / picurare, timp de 2 ore).
Terapia directă cu anticoagulante. Heparina - 5 000-10 000 unități / bolus, urmat de 2-Sx zile perfuzie continuă (utilizând infusomats) aproximativ 1000 de unități de heparină pe oră. Rata de heparina este selectat astfel încât să crească timpul de tromboplastină parțial activată
(APTT) este de 1,5-2 ori comparativ cu originalul. Condiția principală pentru succesul terapiei anti tikoagulyantnoy - realizarea promptă a anticoagulare terapeutică.
Se preferă în prezent să utilizeze lățimi hepatoprotectoare moleculară mică datorită faptului că, la o eficacitate clinică comparabilă cu convenționale
heparina nefractionata au un mod mai simplu de administrare (de 1-2 ori pe zi). Ea nu are nevoie de un control atent de laborator (PTT și trombocite) necesare pentru tratamentul de heparina nefractionata. Cu acest scop în România a folosit enoxaparina (Clexane) 1 mg / kg la fiecare 12 ore, timp de 5-7 zile. Durata tratamentului cu anticoagulante este de 7-10 zile consecutive, deoarece aproximativ în acești termeni de liză embol. Înainte de introducerea de perfuzie alteplazei de heparină trebuie întreruptă! 4-5 zile înainte de retragerea intenționată a warfarinei anticoagulant acțiune indirectă heparină administrată. Acest medicament are un efect stabil asupra coagulării este aplicat 1 dată pe zi. Mecanismul de acțiune al anticoagulantelor este inhibarea sintezei vitaminei factorilor de coagulare dependenți de K hepatice - II, VII, IX, X, și anticoagulante naturale - proteina C si S si Z. Chiar dacă riscurile de tromboza venelor profunde și embolie pulmonară eliminată recepție anticoagulante continua timp de 3-6 luni. În cazul în care factorii de risc tromboza persistă, atunci această terapie cu scopul de a preveni episoadele tromboembolice recurente calauziti. doza de warfarină selectată într-un spital sub controlul INR (raport normalizat internațional) să fie variat în intervalul de la 2 la 3 unități.